■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2024. 7. 23.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명 :			주민등록번호
	주소 :			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관
기탁사유
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)
「기부금품의 모집·사용 및 기부문화 활성화에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
기탁금품 접수 기관의 장 귀하

기  탁  자   동  의  서(안)

기탁금품 출연에 대한 의뢰, 권유, 요청이 없었으며,

본인(기탁자)의 자유의사에 따라 자발적으로 기탁함을 확인합니다.

년       월        일

성명 :               (인)

※ 상기 동의서는 기부심사 시 참고자료로 활용될 수 있음.